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药源性心绞痛  

2010-03-13 18:10:19|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自蓑笠翁《引用 药源性心绞痛》

 

 

引用

lidong19630714药源性心绞痛

 

    心绞痛是冠状动脉供血不足、心肌暂时急剧缺血和缺氧所引起的症状,是冠心病的主要临床表现。其诱发因素颇多,其中药物亦是诱发因素之一。有些药物(包括治疗心绞痛的药物)由于其自身的药理作用或应用不当、剂量过大或骤然停药,也可引起心绞痛。
     1  可引起心绞痛的药物及发病机理
   (1)  β受体阻断药
    缺血性心脏病病人长期反复应用β受体阻断药过程中,突然停药,可使原来的病变加重,并可引起不稳定型心绞痛、心肌梗死、猝死。这是由于诱导β受体敏感上调,对血液中儿茶酚胺的敏感性增高。在突然停用阿替洛尔的心绞痛病人,运动试验和心电图检查显示心肌缺血。无内在拟交感活性的药物,如普萘洛尔(Propranolol )的停药综合征较明显,有内在拟交感活性的药物,如吲哚洛尔(Pindolol)则不表现停药综合征。
    (2)  钙拮抗剂
    为Ca2+内流阻滞剂或慢通道阻滞剂,能阻滞Ca2+经过心肌或血管平滑肌细胞膜面的通道进入细胞内,由此引起周身血管,包括冠状动脉的血管张力减低而扩张,因而可降低血压、增加冠状动脉血供。还可抑制心肌收缩、降低心肌耗氧量而缓解心绞痛,但长期应用该类药物可致细胞内Ca2+耗竭,而细胞外Ca2+正常,从而增加跨膜的Ca2 +梯度,突然停药时可使Ca2+进入细胞内增加,引起冠状动脉及全身血管痉挛。其次, 钙拮抗剂可抑制肾上腺髓质及交感神经末梢释放儿茶酚胺,导致神经递质堆积,骤然停用可致交感神经兴奋性增强、冠状动脉收缩而诱发或加重心绞痛。所以,长期应用此类药不宜骤停。
    (3)  血管扩张药
    潘生丁、心可定、罂粟碱、氨茶碱及维拉帕米等,只扩张小动脉,包括小的冠状动脉,引起血压下降和局部血流重新分配。但由于正常小动脉的扩张较缺血小动脉明显,可使缺血区的血液流向非缺血区,即所谓“冠状动脉窃血现象”,使缺血区血供更加减少,从而诱发或加重心绞痛。ACEI制剂亦可引起心绞痛。
    (4)  硝酸酯类
    本品主要扩张外周小动脉而使外周阻力和血压下降,从而减轻心脏前后负荷、降低心肌耗氧量,是治疗和预防心绞痛的首选药物。但用量过大时,可使血压及冠脉灌注后过度降低、交感神经兴奋、心率加快、心肌收缩力增强,而增加心肌耗氧量,加剧心绞痛。另外,长期或大量使用硝酸甘油等硝酸酯类制剂,骤然减量或停药可引起血流动力学反跳现象,诱发心肌缺血而致心绞痛、急性心肌梗塞和猝死。其机理可能为血管受体对硝酸酯类药物产生耐受性和依赖性,使其不能有效扩张血管和解除痉挛又可诱发或加剧心绞痛。
    (5)  乙酰水杨酸(阿司匹林,Asprin,AsA)
    AsA有抗凝血作用,被广泛用于心绞痛的治疗,但大剂量AsA可诱发和加重变异性心绞痛,日本学者曾报道,9例变异性心绞痛患者每日服AsA4g,结果6 例发作次数明显增多,改为每日口服0.6g后仅1例发作次数稍增。其机理可能是大剂量AsA致环氧酶失活,抑制了对抗冠脉收缩的PGI2合成,从而致冠脉痉挛加剧。因此对冠心病患者,应以小剂量每日不超过0.6g为宜,尤其对变异性心绞痛患者更应慎用。
    (6)  抗高血压药
    肼苯达嗪、哌唑嗪及二氮嗪等可反射性引起交感神经兴奋性增强,并能降低冠状动脉灌注压,引起心肌缺氧而诱发或加重心绞痛。
    (7)  拟交感胺药
    苯丙胺和可卡因都能兴奋α肾上腺素受体,并能增加全身血压和心率,增加心肌耗氧量;增强冠脉对去甲肾上腺的作用,诱导冠脉痉挛;此外,还增强儿茶酚胺类促进血小板凝集的作用,诱导血栓形成,肾上腺素亦可致心绞痛。
    (8)  多巴胺
    多巴胺可直接兴奋冠状动脉的α受体,引起血管收缩,心率加快和心肌耗氧量增加,应用剂量过大可诱发或加重心绞痛。
    (9)  洋地黄类
    洋地黄类可增强心肌收缩力,还可通过兴奋迷走神经而致冠脉收缩诱发心绞痛,对有冠脉损伤的患者更要慎用。
    (10) β受体激动药
    β1受体激动药兴奋心脏,增加心肌耗氧量,禁用于缺血性心脏病。β2受体激动药在剂量过大或在有心肌缺血的病人也可诱发心绞痛,发生机制与该类药物加快心率、降低血钾、降低血压、诱发贫血有关。
    (11)  氟尿嘧啶
    最近有报道氟尿嘧啶的心脏毒性,如抑制心肌,诱导心绞痛,甚至导致致死性心肌梗死。在接受本药静脉滴注的病人,约10%出现心肌缺血,表现为胸前区疼痛,常发生在第二次给药时,其机制不清,可能与冠脉痉挛有关。
    (12)  长春新碱和长春碱
    长春新碱和长春碱可能引起冠状动脉痉挛,导致心肌缺血。目前有应用长春新碱后诱发心肌梗塞的报道。
    (13)  麦角胺
    麦角胺(Ergotamine)是一种麦角的生物碱,具有阻断α受体和5-HT 受体的作用,用于治疗偏头痛,本药可收缩血管,诱导心绞痛和心肌梗死。
    (14)  雌激素
    雌激素可致冠状动脉平滑肌张力增强,还可降低血浆凝血酶而诱发心绞痛。
    (15)  其他
    近年来尚有吲哚美辛、缩宫素、垂体后叶素、胰岛素、甲状腺素、恩卡尼引起心绞痛的报道,其机理不明。工作中我们还发现一例快速静滴20%甘露醇诱发心绞痛发作的病人。
    2  防治措施
    (1)  在应用上述可诱发心绞痛的药物时应注意观察, 若出现心绞痛或原有心绞痛加重或心电图出现心肌缺血加重,均应考虑药源性心绞痛,及时停用可疑致病药物。
    (2)  对有心绞痛病史及高血压患者用药时要注意下列问题:
     ①应用抗高血压药及血管扩张药要从小剂量开始, 疗效不明显时再逐渐增加剂量,并严密观察血压及心率变化,动脉收缩压降低不宜过大过快,以免影响冠脉灌注及引起反射性心动过速而加重心肌缺氧。
    ②长期或大剂量应用硝酸甘油,心得安及钙拮抗剂,需要停用时,必须递减剂量,切忌骤然停用,以防止心绞痛反跳。
    ③尽力避免应用直接或间接增强心肌收缩力、加快心率的药物,以免增加心肌耗氧量。
    ④应禁用可致冠状动脉收缩或痉挛的药物。

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